Part4[心]購読フォーム

★以下のフォームに記入後、送信して下さい。Q1からQ9は、必須です。（Q7は必要な方のみ）


Ｑ 1 ふりがな 記入例：おくだじろう
Ｑ 2 名前 記入例：奥田治良
Ｑ 3 メールアドレス Part4(心)を開くときのアカウントとなります。
Ｑ 4 電話番号 記入例：0749-26-5190　※携帯・ＩＰ電話でも可
Ｑ 5 郵便番号 記入例：522-0045
Ｑ 6 住所1 記入例：滋賀県彦根市宇尾町214
Ｑ 7 住所2 マンション名、部屋番号、○○様方など
Ｑ 8 OS
Windows
Mac
Mac版は、現在未対応ですが購読申込みは可能です。対応出来次第、郵便払込用紙をお送りします。
Ｑ 9 パスワード Part4(心)を開くときに必要です。後で変更できます。半角英数字で 4 文字以上 20 文字以内
Ｑ 10 職業
Ｑ 11 生年月日 記入例：1953/2/25
Ｑ 12 性別
男性
女性
Ｑ 13 備考 お届け先が異なるなど何かご要望がございましたらこの欄にご記入下さい。

「送信」ボタンを押して送信してください。
郵送される場合は、〒522-0045滋賀県彦根市宇尾町214　ウェルテック・ジュジュ宛にお送り下さい。
※フォームに入力してから印刷して下さい。